关于2021年打击欺诈骗保专项整治行动工作实施方案的通知

　　东医保联〔2021〕1号

　　县医疗保险经办中心、医疗保障信息中心、县公安局刑侦大队、各定点医药机构：

　　按照辽源市医疗保障局、辽源市公安局、辽源市卫生健康委员会印发《关于2021年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案的通知》（辽医保联〔2021〕4号）要求，建立健全全县综合监管体制，持续推进打击欺诈骗保行为，保证医保基金合理规范使用。县医疗保障局联合县公安局、县卫生健康局决定在全县范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动。具体工作安排如下：

　　一、时间范围

　　专项整治行动范围为全县所有定点医药机构，时间从2021年5月开始至2021年12月结束。

　　二、整治内容

　　重点依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条等规定对欺诈骗保行为开展整治。其内容如下：

　　（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用凭证；

　　（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

　　（三）虚构医药服务项目；

　　（四）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下违法违规行为：

　　1.分解住院、挂床住院；

　　2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

　　3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

　　6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。

　　（五）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　三、目标任务

　　2021年专项整治主要目标是聚焦对“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）欺诈骗保行为开展专项整治。重点是要加强医保与公安、卫健等部门协调配合，联合开展行动，主要对2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围内所有医药服务行为、医疗费用，利用大数据查找并锁定可疑线索进行数据比对分析，依法整治违法违规行为。

　　（一）查处骗保案件。要加强“行刑衔接”，运用医保和卫健委等部门专业知识与公安机关侦查手段相结合，查处一批欺诈骗保案件，惩处一批违法犯罪欺诈骗保人员。

　　（二）曝光典型案例。要定期开展打击欺诈骗保形势分析，医保和卫健部门对专项整治查处的欺诈骗保典型案件要梳理汇总，形成典型案例纳入曝光平台，给予公开曝光，提升社会对欺诈骗保行为识别能力，对欺诈骗保形成有效震慑。

　　（三）树立先进典型。县内各定点医药机构要自觉开展警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。对认真履行服务协议、遵守法律法规，诚实守信、管理规范、服务优质的定点医药机构要树立先进典型，进行通报表彰。

　　四、责任分工

　　县医疗保障部门作为本次专项整治行动的牵头单位，联合县公安局、卫健局对医保定点医药机构开展联合检查。按照工作职能，具体分工如下：

　　（一）医疗保障部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违规违法行为。主要检查内容为：

　　1、对定点医药机构资质、医保医师及执业药师执业资格进行审核；

　　2、核实病例报告单与大型医疗设备诊疗行为是否相符等情况；

　　3、核实定点医药机构药品和卫生材料等进销存等情况；

　　4、通过大数据比对，确定疑似违规问题线索。

　　（二）公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保、非法经营药品犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。

　　（三）卫健部门负责加强医疗机构和医疗服务行为监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。抽调医疗专家对大数据分析提供的疑似违规病例进行核查。

　　五、工作安排

　　（一）制定方案（5月10前）。医疗保障部门要主动加强与公安、卫生健康部门的沟通协调，根据《关于2021年打击欺诈骗保专项整治行动工作实施方案的通知》（辽医保联[2021]4号）文件要求，制定我县《实施方案》并分别报县公安局、县卫生健康局备案。

　　（二）县内检查（5月11日-7月31日）。医疗保障部门会同相关部门对我县所属定点医药机构开展全覆盖联合检查，对检查的相关资料要认真汇总，注意保存，做到留痕留据，签字盖章确认；涉及违反《条例》第三十八条、第四十条的骗保行为，按照行政执法程序开展行政执法，确保基金监管工作落实到位。

　　（三）市级检查及省级抽查。8月-9月，市医疗保障部门对县内定点医药机构进行复核，联合开展专项整治活动。10月—11月，省医疗保障部门对辽源地区部分定点医药机构进行抽查复核。

　　（四）结果汇总（12月10日前）。县医疗保障局会同县公安、县卫生健康部门根据全年检查处理情况，对专项整治工作成果进行汇总，按照时限要求报市医疗保障局。

　　六、工作要求

　　（一）加强组织领导。医疗保障部门作为此次专项整治行动的牵头单位，公安、卫生健康部门是专项整治行动的成员单位。县医疗保障局与县公安、卫生健康部门建立专项整治工作联络制度，成立工作领导小组（附件1），建立主要负责同志亲自抓，分管领导直接负责工作机制。

　　（二）强化信息共享。医疗保障部门与公安、卫生健康部门要切实增强政治意识、加强协调配合，在对定点医药机构开展立案侦查或行政执法检查过程中，发现存在违法违规行医执业及违规使用医疗保障基金的，对相关问题及线索信息要互通共享，及时移交，做到“一案多查，一案多处”，严厉打击违法违规行为。

　　（三）重要线索要应查尽查。医疗保障部门要会同相关部门合理安排区域内重点问题线索排查和检查时间，有计划地分步推进，并做到对县内所有定点医疗机构违规使用医保基金专项治理全覆盖。对收到投诉举报和移交的重要线索要坚持问题导向，发挥与公安、卫生等相关部门联合办案优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，做到对重要问题线索的应查尽查。

　　（四）按时报送信息数据。市医疗保障部门将对我县相关数据进行分析筛查，为打击欺诈骗保提供信息可疑问题线索。医疗保障经办机构要将每个月医保基金征缴、结余、拨付、拖欠情况、两定机构医疗保障基金使用情况向市医疗保障经办机构申报，汇总后报市医疗保障局基金监管科备案。

　　医疗保障部门要及时汇总专项整治情况，总结专项整治行动好的经验和做法，并于2021年12月10日前将《2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》（附件2）报送市医疗保障局。

　　附  件：1.2021年打击欺诈骗保专项整治行动工作领导小组成员名单

　　       2.2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表

　　东丰县医疗保障局   东丰县公安局   东丰县卫生健康局

　　2021年5月10日

　　附件1

　　2021年打击欺诈骗保专项整治行动工作领导小组成员名单

　　组  长：崔清东  东丰县医疗保障局党组书记、局长

　　副组长：孙锡辉  东丰县公安局副局长

　　孙义平  东丰县卫生健康局副局长

　　白政江  东丰县医疗保障局副局长

　　顾长文  东丰县医疗保障局主任科员

　　成  员：孙长河  东丰县公安局刑侦大队大队长

　　刘云伟  东丰县卫生健康局医政科科长

　　吕  哲  东丰县医疗保障局基金监管科科长

　　刘  丽  东丰县医疗保障局医药管理科科长

　　王宝国  东丰县医疗保险经办中心主任

　　张  鹤  东丰县医疗保障信息中心主任

　　联络员：县公安局：李  卓  刑侦大队民警

　　县卫健局：高振宇  医政科副科长

　　县医保局：吕  哲  基金监管科长

　　领导小组下设办公室。设在县医疗保障局基金监管科，吕哲同志担任主任，主要负责系统内日常工作调度和部门间协调等相关工作。